单位工伤申请一次性(咨询)告知书
文章来源:未知
作者:人事处
发布时间:2020-04-14 11:49
1、受伤害职工身份证
复印件一份。
2、受委托人身份证
复印件一份。
3、用人单位法人身份证
复印件一份。
4、用人单位营业执照
副本或复印件一份。
5、用人单位与受伤害职工劳动合同复印件一份或劳动关系证明材料(
劳动合同提交复印件或者复印件上加盖单位公章;如无劳动合同,需用人单位开具劳动关系证明书,证明书必须写明认可受伤害职工与单位的事实劳动关系和认可受伤害职工受伤经过,并在结尾处加盖单位工伤和写明填写时间)。
6、医院出具的入院证明和出院证明
证明上必须清晰显示入院时间和伤情诊断,并且入院时间不能超过受伤时间3天),如没有入院就必须出具就诊医院诊断证明书(
证明上必须清晰显示入院时间和伤情诊断,并且入院时间不能超过受伤时间3天)。
7、单位委托书一份(
申请材料内附单位委托书一份,为单位委托某人前来办理受伤害职工的工伤相关事宜,必须按照委托书上要求填写委托单位名称、法人身份证明信息、受伤害职工姓名、受委托人身份信息,并在表上要求法人签字或者单位加盖公章的位置加盖单位公章)。
8、个人委托书一份(
申请材料内附个人委托书一份,为受伤害职工委托某人前来办理本人的工伤相关事宜,如受伤害职工不委托任何人来办理本人的工伤相关事宜可以不填,如此默认为以后相关工伤事宜为受伤害职工本人前来办理。必须按照委托书上要求填写委托人身份信息、受委托人身份信息,并要在表上委托人签字和受委托人签字处由委托人和受委托人本人签字并加盖手印)。
9、工伤认定材料(证据)清单一份(
申请材料内附清单表一份,将上述1至8项所有申请材料填写在内,并按照表上要求填写序号、材料名称、页数,备注栏里注明材料是否为原件或者复印件等)。
10、申请工伤资料真实性承诺书
11、相关证人证言
12.工伤申请表(封面“申请人”加盖单位公章)
另:(申请材料内附成都市职工工伤事故备案表,按照表上提示填写后于从受伤之日起30日内交往郫县人力资源和社会保障局五楼医保大厅6号窗口处)。
工伤认定申请表和内附所有材料标注有公章二字的均要加盖单位公章,所有个人签字处都要加盖手印。
提示:如受伤害职工为上下班途中发生交通事故受伤,除上述1至8项材料外另需提供交通部门出具的交通事故责任划分书;
如职工死亡除上述1至8项材料外另需提供死亡证明;
如受伤害职工为上下班途中发生交通事故死亡,除上述1至8项材料外另需提供交通部门出具的交通事故责任划分书和死亡证明。
在事故发生之日起死亡的于3天内,重大伤害的于7天内,一般伤害于15天内到医保大厅6号窗口备案并将其余所需资料于事故发生之日起30日内交于我科室,如30内无法提供齐全的,请在30日内前往我科室申请补正材料,否则由于超期申请致使后期费用报销困难的,我科室概不负责!
(本一次性告知作为申请人咨询以及窗口人员一次性告知的重要依据)
特殊材料(根据下列具体类型提交)
-
若为上下班途中发生交通事故的,提供交通部门出具的交通事故责任划分书(核对原件,收复印件)、考勤记录证明、伤者日常住址居住证明;
-
因公外出受到伤害的,需用人单位出具伤者因公外出证明及受伤害时所在单位的证明。
-
受暴力伤害的,需提供公安机关出具的受伤证明或赔偿证明或人民法院判决书等;
-
突发疾病死亡或48小时内抢救无效死亡的,需提交报警记录、120急救记录、医学死亡证明、火化证明等;
-
属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。提交民政部门或者其他部门的证明;
-
属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。